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    臺灣列車出軌調查:發車48分鐘即發現機車故障 自動保護系統被關閉

    原標題:臺灣列車出軌調查:發車48分鐘即發現機車故障 自動保護系統被關閉

    臺鐵普悠瑪列車出軌最新畫面曝光

    統籌 孫俊彬

    整理 高佳

    2018年10月22日,臺灣宜蘭,普悠瑪6432次列車出軌翻覆事故現場。cfp

    編者按:

    臺鐵普悠瑪自強號(10月21日)在蘇澳新馬車站前出軌,截至22日中午造成18人死亡、190人受傷,臺鐵局長鹿潔身已口頭向臺灣交通事務管理部門請辭。

    根據臺灣當地媒體《聯合報》的報道,臺灣行政管理部門“1021鐵路事故行政調查小組”召集人吳澤成22日表示,普悠瑪出軌翻覆的原因,初判是因為轉彎時超速,時速高達將近140公里。

    當地另外一家媒體也發布報道稱,宜蘭地方行政管理機構22日初步調查證實,普悠瑪列車確因“過彎超速”釀禍,而據了解大概是列車時速高達140公里,不僅遠高于新馬站限速85公里,更幾乎已達普悠瑪最高時速的150公里。

    超速是人為或機械問題尚無定論。

    《報導者》調查發現,列車出發48分鐘后抵達雙溪站時已發現機車故障,警示燈就異常,卻照常發車,行程過程出現少見的晚點。事發前,列車自動保護系統(ATP)被關閉,而列車行至新馬車站前卻一直超速行駛。調查同時指出,臺鐵長期存在人力不足的問題。

    以下報道經臺灣非盈利網絡公益媒體《報導者》授權發表(文|嚴文廷):

    《報導者》取得臺鐵內部通報簡訊顯示,列車從樹林站出發、48分鐘后抵達雙溪站時已發現機車故障,一路到龜山、宜蘭站都慢點,內部系統罕見連發兩封簡訊警示;從雙溪站到新馬站之間的關鍵53分鐘里,哪些是未來調查的關鍵?

    15:57<臺鐵簡訊> 6432次(普悠瑪TED2008)15:57晚4分通過雙溪站,雙溪站起機車動力切斷,沿途行慢,龜山晚14分通過,計畫于宜蘭站派列檢查修。

    16:34<臺鐵簡訊> 6432次(普悠瑪TED2008)雙溪站起機車故障沿途行慢,宜蘭晚14分(16:34)到,經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計畫于花蓮更換編組。(注)

    僅逢假日才行駛的6432次樹林到臺東的普悠瑪列車,10月21日下午16:50發生的脫軌事故,車上366名乘客18死、190傷(數據更新至22日中午),不僅是普悠瑪上路5年多來首度發生重大出軌翻車事故,也是1991年苗栗造橋對撞事故造成30死后臺鐵最嚴重的事故。事發原因雖然還在調查當中,但據《報導者》取得的內部消息顯示,該列車從樹林站出發時控制及監視裝置(簡稱TCMS)警示燈就異常,卻照常發車,而事故發生前的53分鐘司機員即回報異常。

    據臺鐵內部人士透露,該列車事發前就已經沿途延誤,甚至還有主風泵壓力不足影響煞車功能等問題,原本計畫撐到花蓮再更換另一列車繼續開往臺東,沒想到還沒離開宜蘭縣境內,才經過新馬站時就發生重大的出軌翻車事故。

    第一封臺鐵簡訊在15:57發出,應為6432次普悠瑪司機員在通過新北市雙溪車站慢點4分鐘所回報,而當時的通報內容指出,機車動力切斷,沿途行慢,預計會晚14分通過龜山站,計畫宜蘭站派列檢查修。

    不料,16:34抵達宜蘭,又比表訂時間慢14分,檢查員檢查后依舊無法克服,16:34臺鐵再度發出內部簡訊指出:“經列檢查修無法修復(需沿途復位),宜蘭晚15分開,計劃于花蓮更換編組。”

    臺鐵內部人士直指,連續兩次簡訊都跟同一班次有關并不常見,昨天事發以前各路線都正常運行,沒有出現嚴重誤點,唯獨6432次沿途一路誤點,臺鐵主管群組內連續針對一組運行中的列車發出兩次簡訊,顯示這列車確實有狀況;只是當時判斷是還有動力,可以開到花蓮換車,讓造成旅客不便的程度減到最小,萬萬沒想到在抵達花蓮前就發生出軌意外。

    從雙溪站到最后不幸發生脫軌的新馬站之間的53分鐘,臺鐵危機處理出了什么么問題?

    關鍵1:樹林站發車時警示燈異常,卻照常發車?

    該列車從樹林站出發時TCMS警示燈就異常,臺鐵內部人士表示,這類異常與安全事故較難有直接相關,譬如汽車雨刷壞了也會亮警示燈號。

    但不愿具名的鐵道專家則指出,這組列車在樹林出發以前,如果發現任何儀器或監視系統出現異常,應該拉下第一線進行檢修,而非冒險發車。這是臺鐵長期以來為了運輸不中斷、在危險邊緣游走的習性,總是到發生無法彌補的遺憾才來事后檢討。

    此次TCMS警示燈異常是否影響安全?有待官方調查小組查明。

    關鍵2:雙溪站發現列車動力切斷的停修決定?

    TCMS警示燈或許難直接反映列車狀況,但15:57列車進入雙溪站后,司機員就明確回報了“異常”。據臺鐵內部人士透露,列車進入北迴之后,就有問題,列車煞煞停停;當時初步研判可能是主風泵壓力不足,影響煞車的正常功能,列車啟動保護機制避免車速過快,當時司機員就已經回報,臺鐵局才會在主管群組中發出第一則訊息,并指示到宜蘭停靠時檢修。

    由于普悠瑪沒有站站停車,因此建議下一個停靠大站宜蘭站停修,鐵道專家認為,這部分處理較無爭議。

    關鍵3:宜蘭站發現無法維修,應接駁更換列車?

    臺灣《鐵道情報》總編輯古庭維分析,抵達宜蘭已經延誤,現場維修人員認定無法修復,確實撐到花蓮再換列車,會比調度花蓮列車北上接駁來的簡單;但問題是這臺車能不能撐到花蓮?什么樣的壓力和環境造成臺鐵得做出比較冒險的決策?

    也有專家認為,當時,司機員有沒有確實將問題反映給管理層或是管理層要求繼續行駛到花蓮,避免因臨時換車要誤點超過一個小時,讓司機員有趕路壓力?這都有可能導致后來列車釀災。

    關鍵4:誰決定關掉自動保護系統?

    平均時速約130公里的普悠瑪列車,在沒有外力影響(如天災或其他班次誤點影響下),極少出現行駛中連續擴大誤點狀況。此次事故列車從雙溪站機車動力切斷,沿途慢行,而造成“動力切斷”的原因極可能是肇事關鍵。

    目前一度傳出事發的普悠瑪號列車自動保護系統(Automatic Train Protection,簡稱ATP)故障,今天上午臺鐵機務處副處長賴隨金雖加以否認,指該列車的ATP正常沒有故障,不過臺鐵內部其他管理層隨即對《報導者》記者透露,ATP是“正常卻被關閉”,而關閉的原因是TCMS一直有警示訊息,因此才關閉ATP避免警示一直出現。但臺鐵“沒故障”說法掩飾部分事實,沒有把話說完整。

    究竟是誰決定關掉列車ATP、以致未能出現ATP警示?應是調查重點。

    鹿潔身昨天在記者會上表示,事故列車2015年與2017年都曾經過檢查,今年9月19日才完成最近一次的檢查,而駕駛的尤姓司機員是1998年到職,現在擔任運轉副主任,平時負責排班工作,只有在周末才會支援駕駛勤務。

    事故現場。cfp

    “ATP故障”屢次引發重大列車事故

    ATP是一種列車的保護裝置,可以防止列車超速與闖號志紅燈,只要駕駛未依速限行駛,系統就會發出警告;臺灣高鐵不僅在列車上有裝設,連路線上都有,強制要求司機員維持規定速度。臺灣鐵道暨國土規劃學會副理事長任恒毅就指出,只要系統正常運作,可以確保列車絕對不會超速。

    什么是ATP

    列車自動保護裝置(Automatic Train Protection, ATP)是藉由連續速度監控并提供司機員正確的允許速度及目標距離等資訊,其監控范圍除號志機顯示資料外,也監控路線彎通、坡度等限速,使行車更安全。臺鐵局于2007年8月全面改用ATP系統。

    1991.11.15造橋站事故:自強號ATS/ATW故障,導致自強號與莒光號對撞,造成30死112傷。2007.06.15大里站事故:ATP故障未啟用,導致冒進號志,發生列車與自強號對撞,造成5死18傷。

    另一位不愿具名的鐵道專家指出,新馬站的彎道半徑300米,在臺鐵的路線當中是排名前幾名的大彎道;依照臺鐵的速限規范,通過這個彎道時,非傾斜式列車速限65公里,普悠瑪與太魯閣兩種傾斜式列車速限可達80公里。目前從監視器畫面可看到普悠瑪出軌前的車速很快,兩者之間有無關聯性,檢調必須好好查一查,“如果ATP沒有關閉,就會鎖住速度,不會讓疑似超速的狀況發生。”

    該名鐵道專家指出,臺鐵不能只以一句“ATP沒有故障”帶過,這是專業的傲慢,而且沒有把事實充分告知社會大眾,因為根據臺鐵第一線同仁的說法,事發列車的ATP是未開啟,而不是故障與否的問題,臺鐵話只說一半,無助于解決問題。

    事實上,ATP故障過去多次成為嚴重火車事故的元兇。

    2007年臺鐵區間車在宜蘭大里站內發生火車對撞事故,后來調查結果認定是駕駛員擅自關閉ATP后,超速行駛導致誤入軌道才發生的對撞意外,這也是少數事后歸責于臺鐵的事故。

    此外,2013年西班牙高鐵發生80死的出軌意外,則是經過不能用ATP的路段,導致駕駛趕時間超速后,發生出軌的嚴重事故。

    除了上述關鍵時刻的危機處理,臺鐵長期累積的制度性問題也值得重視。近年來臺鐵路線養護人力嚴重不足,道班縮編,養護范圍又變長,讓臺鐵的安全及管理長年都遭詬病,大小事故頻仍。

    到底臺鐵的維修及保養SOP出了什么問題?

    問題1:例行的維修是否落實?

    臺鐵長期存在人力不足的問題。臺鐵產業工會發出聲明就直指,臺鐵路線養護人力不足,又不斷加開班次,車輛檢修時間也不斷減少,本來應該好好檢修的車輛,都因為排班過密,往往只能簡單檢查就要上陣服務,這對人員和車輛都是一大負荷。

    問題2:發車前檢視是否確實?

    發車前,司機員與列車長都會巡視一次,如果以最嚴格的標準看待故障訊號,或立即更換列車,或許能避免這次的事故。但是,現況是臺鐵在營運為前提的考量下,列車班次過于密集、備用列車不足,以致于往往以最寬松的標準派車,讓明明發現有狀況的列車仍勉強上路。

    前臺灣交通主管部門負責人賀陳旦受訪時表示,這次發生事故后,應該檢討整個調度車輛與決策過程,甚至寫成操作手冊,要求基層員工照表操課,避免類似問題再次發生,而訂定準則必須仰賴經驗、技術與判斷,這是目前臺鐵面對這次事故必須要檢討的。

    問題3:人力是否影響流程運作?

    臺鐵經過大里站內對撞事故后,針對ATP關掉以后制訂標準作業流程,必須通知調度所,甚至還要加派一名助理司機員在駕駛室,一起協助注意車速以及路況。但這次臺鐵事故中,僅有通報卻沒有加派人力,明顯與SOP不符合。

    賀陳旦也表示,人力一直是臺鐵的痛,每次從爭取到預算、招考直到報到,往往需要花一年半的時間,根本無法實際反映臺鐵實際需求,還是那句老話,如果推動公司化讓臺鐵運作更有彈性,調整人力配置,才能真正改變。

    任恒毅強調,臺鐵是營運單位,列車可能有狀況時能不能開車、是否要持續維修到好才發車??都是必須要去衡量的問題;如果只是把這個重擔交給司機員,仰賴人的技術而非制度設計的規范,對于臺鐵來說都不是件好事。

    從昨天事發到現在,臺灣相關部門對于臺鐵事故的處理態度,第一時間想到的除了搶救人命之外,是想知道何時能搶通維持營運,任恒毅認為,這就是臺鐵的包袱,“即使這么大的事故,營運依舊永遠擺在第一!”但其實為了保護更多人命,應該要完整建立事故調查制度。

    2018年10月22日,臺灣宜蘭,遇難者家屬參加悼念活動。cfp

    建立列車事故獨立調查單位

    任恒毅指出,調查航空事故的飛安會已經行之有年,但臺灣的公路運輸以及鐵道運輸卻仍停留在各單位自己調查,難免會有球員兼裁判,應該比照美國國家運輸安全委員會(NTSB),將飛安會的負責范圍擴大至鐵路、公路甚至船舶等重大交通事故的調查,甚至建議改名為“公共運輸安全委員會”,第一時間抵達現場保存重要的證據,提供事后調查使用。

    臺灣相關部門已宣布成立15人調查小組,針對普悠瑪事故進行調查,并強調現階段將會要求普悠瑪彎道減速確保安全。吳澤成昨日率調查小組至事故現場現勘,并舉行第一次小組會議,他指示立即全面對現有18組普悠瑪列車進行安檢,加強現有鐵道防脫護軌措施,從嚴遵守行車規章,非有必要不得隔離ATP,必要時應采取降速運轉。臺鐵則承諾將完成全面盤點,進行安全檢查,并依示強化相關防護措施。

    臺灣鐵道暨國土規劃學會則強調,發展軌道系統不是只看建設與剪綵,養護與營運需要投入大量成本,沒有永續的財務結構,如何能苛求擁有妥善且安全的系統。任恒毅指出,當臺鐵繼續承受巨額虧損,人力、物力與財務都不足的狀態下,安全根本就是一種奢求,這次事故該好好思考包括獨立調查機構、鐵道運輸安全與財務平衡等,否則這么多人命的失去,依舊無法讓臺灣記取教訓。

    賀陳旦認為,臺鐵肩負花東運輸重任,但人員待遇還是車輛調度彈性都不足,以這次事件為例,週末疏運的壓力肯定帶給基層司機不小負擔,而選擇趕時間或硬撐不換車;想要打破目前現有的框架,推動臺鐵公司化是必經之路,就像是日本JR,經過分割與民營化后,營運維修等效率提升,徹底改變百年老店的文化;只是講這些很容易得罪人,但還是呼吁除了檢討事故發生原因之外,真的要想想臺鐵未來定位。

    相關事件鏈接:

    2011年7月23日,“溫州動車事故”中,列車在遭受雷擊之后,軌道電路與列控中心的通信曾出現故障,致使ATP系統自動制動。

    溫州動車事故調查報告中公布的事故原因顯示,通信故障使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統(ATP)自動制動,在5829AG區段內停車。

    由于軌道電路發碼異常,導致三次轉目視行車模式起車受阻,未能及時駛出5829閉塞分區,而溫州南站列控中心未能采集到D3115次列車在5829AG區段的占用狀態,導致D301次列車與D3115次列車追尾。返回搜狐,查看更多

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